佛山城乡居民和职工门诊共济保障实施细则今起实施：可跨区选3家定点医疗机构

由佛山市人民政府办公室印发的《佛山市城乡居民基本医疗保险门诊共济保障实施细则》和《佛山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（下称“两《细则》”），于11月1日起正式实施。10月31日上午，佛山市医疗保障局召开佛山市基本医疗保险门诊共济保障新政策媒体通气会，会上对两《细则》进行了解读。

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11月1日开始，佛山市民可在市内定点医疗机构实现“跨区门诊”。南方日报记者戴嘉信摄

据了解，两《细则》对支付范围、待遇保障、就医管理、个账管理、结算管理等方面进行了多项优化提升，其中明确佛山市参保人在全市范围内选定的定点医疗卫生机构就医，享受普通门诊统筹待遇；扩大职工医保个人账户使用范围，个账资金可用于在定点零售药店购买医疗器械和医用耗材等。

实现跨区享受普通门诊统筹待遇

市医保局党组书记、局长林剑伟介绍，原普通门诊政策规定，诊疗项目按照佛山市制定的目录执行，只有5项常规项目纳入医保报销。11月1日实施新政后，取消了以上限制，执行广东省医保“三大目录”，报销范围进一步扩大。同时，医保目录费用纳入比例大幅提高：药品方面，甲类药品纳入比例维持100%，乙类药品纳入比例从原来的60%提高至95%。诊疗项目方面，纳入比例从原来的60%提高至100%。其中，《广东省基本医疗保险诊疗项目目录》规定需要个人先自付的项目，纳入比例为90%。医用耗材方面，纳入比例从0%提高至90%。例如，透析治疗材料单价500元及以下的，纳入比例为100%。

新政实施后，参保人在全市范围内选定的定点医疗卫生机构就医，享受普通门诊统筹待遇，不再限定只在参保区内享受待遇。这意味着“跨区门诊”将实现，例如：顺德区参保人在佛山市妇幼保健院新城院区普通门诊就医也能享受医保报销，门诊报销不再受参保区限制，可以按需选定离工作单位和住处近的医疗机构享受门诊医保待遇。

两《细则》明确，基本医保普通门诊实行“选点就医”政策，参保人原则上在全市范围内选定不超过3家定点医疗卫生机构就医，其中选定至少1家基层医疗卫生机构。确有需要的参保人员，年度内可变更数量不超过3家，其中保持至少1家为基层医疗卫生机构。

市医保局待遇保障科负责人邹言婧指出，参保人选满3家定点医疗机构的，必须包含1家基层医疗卫生机构，一年最多变更3家，相当于1年最多可以选择6家医疗机构就医，同时规定“急救、抢救无须‘选点就医’”“办理转诊不计入变更次数”，最大限度满足参保人就医的便利性，实现“跨区门诊”。

市社保局医疗生育保险科科长陈玲表示，本次“选点就医”仅针对普通门诊。门特病种、住院、大病保险现行政策不变，住院、大病保险仍是“全市范围内所有定点医疗机构自由就医”，不作选点；门特病种全市可选3家定点医疗机构享受待遇，与普通门诊“选点”机构可重叠，也可以是不同医疗机构。

陈玲提醒，“门诊共济”新政策实施后，普通门诊就医需先选定定点医院才能享受医保待遇，原则上，参保人只需“在挂号前完成选点”即可享受医保待遇，若没有看病的需要，定点医院可先选，也可以在看病时再选，但是参保人提前完成“选点”，可以有效降低在医院就诊时排队等候的时间。尤其是家中的老人和孩子，建议替他们提前完成“选点”。

职工医保普通门诊三级医院

报销比例提至50%

在优化待遇保障方面，两《细则》主要有七大优化提升。为支持家庭医生签约服务，对于只选定1家基层医疗卫生机构为门诊定点并签约家庭医生的参保人，年度最高支付限额在原标准上提高10%。同时，提高职工医保普通门诊三级医院报销比例，由原来的40%提高到50%。此外，取消普通门诊报销次数限制。单日多次看诊均可按规定享受医保报销。

两《细则》还明确了市内、市外同等待遇，提高普通门诊异地就医待遇标准。参保人按规定办理异地就医备案后，在备案地医疗卫生机构发生的政策范围内医疗费用，按照参保地同类别待遇支付比例报销，参保地和备案地同类别待遇的累计最高支付限额合并计算。

根据两《细则》，待遇标准将向职工医保退休人员倾斜。普通门诊年度最高支付限额在在职职工的基础上提高10%。同时，提高职工医保退休人员个账每月划拨标准。退休人员个人账户月划入额度按2021年本市基本养老金月平均金额的2.8%执行，每月划拨标准增加34.57元/人。而职工医保参保人退休后均可按规定享受个人账户待遇。新政实施后，不再执行“2017年1月1日（含1月1日）后首次参加基本医疗保险的参保人，退休后不享受个人账户待遇”的相关规定。

此外，两《细则》进一步明确和扩大了职工医保个人账户的使用范围，除了可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医、在定点零售药店购药、居民医保参保缴费等费用外，还能用于在定点零售药店购买医疗器械、医用耗材，缴纳参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的费用，以及支付其他符合国家、省规定的费用。

文/南方日报记者夏小荔 通讯员佛医保宣

关键词： 普通门诊 医疗机构 医用耗材