微动态丨佛山大病保险起付标准拟调整

为健全多层次医疗保障体系，进一步完善医疗保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，佛山市医疗保障局拟定了《佛山市大病保险管理办法（2022年版）》（征求公众意见稿）（以下简称《办法》），正向社会公开征求意见。《办法》拟降低大病保险起付标准，由1.5万元/年下调至1.3万元/年。同时，提高大病保险年度最高支付限额，由40万元提高至本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的7倍。

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新政将提升待遇保障水平

大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。据悉，佛山市于2017年起施行《佛山市大病保险管理办法（2016年版）》（佛府办〔2016〕61号），该办法的实施，有效提高了佛山市大病医疗保障水平。随着人民群众对大病医疗保障有新的要求，按照上级文件要求，该办法需要进一步完善修订。

佛山市医疗保障局表示，出台《办法》，是贯彻落实国家和省关于大病保险有关文件要求的重要举措，对完善大病保险政策，提升待遇保障水平，提高大病保险资金使用效率，具有重要意义。新政将坚持职工和居民大病保险筹资标准一致的原则，坚持职工和居民大病保险筹资与待遇相匹配的原则，坚持筹资标准跟经济社会发展水平相适应的原则，坚持大病保险市级统筹和非营利性方式承办原则。

《办法》共五章，为“总则”“资金筹集与管理”“保险待遇”“保险承办”“附则”，共28条，分别对文件制定目的依据、适用范围、原则定位、招标承办、部门分工、资金筹集、资金划拨、资金管理、年度清算、待遇生效时间、支付范围、保障范围、待遇标准、就医管理、结算方式、采购要求、承办机构资质、流标、废标处理、奖惩机制、合同签订、费用支付、合同终止期间待遇支付、考核评价、筹资和待遇调整、合同延长变更等方面予以明确和规定。

拟提高年度最高支付限额

●《办法》优化要点主要体现在4个方面12项内容

其中，对于保障范围，《办法》拟调整大病保险保障范围。参保人员在一个医保年度内发生的住院（含家庭病床）和门诊特定病种医疗费用，经基本医疗保险按规定支付后，累计个人负担医疗费用，达到大病保险起付标准部分，由大病保险按规定支付。

同时，《办法》不再执行“职工身份参保人连续按月缴费未满3个月的最高支付限额以上个人自付部分不纳入大病保险保障”的政策规定。此外，调整大病保险倾斜保障政策的困难群体范围。享受大病保险倾斜政策困难群体包括特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、最低生活保障边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口。其中，新增“最低生活保障边缘家庭成员、孤儿、事实无人抚养儿童、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口的参保人员”。

●对于待遇标准，《办法》拟降低大病保险起付标准，由1.5万元/年下调至1.3万元/年

同时，提高大病保险年度最高支付限额，由40万元提高至本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的7倍。记者梳理近年来佛山大病保险待遇的变化发现，2013年，佛山印发《佛山市大病保险管理办法》，年度最高可报销20万元。2017年，佛山大病保险年度最高支付限额提高至30万元。2019年，《关于提高佛山市大病保险自付部分医疗费用补偿待遇的通知》将该额度再次提升到40万元。此次的《办法》将进一步优化完善佛山大病保险政策。

●《办法》还将按照医疗费用越高、支付比例越高的原则，分段设置大病保险支付比例

参保人员在一个医保年度内，计入大病保险保障范围的个人负担医疗费用累计不足或等于1.3万元的部分，由个人承担；累计超过1.3万元至10万元的部分，大病保险支付比例为85%；累计超过10万元以上的部分，大病保险支付比例提高为90％。此外，降低大病保险倾斜保障政策困难群体起付标准，由0.3万元/年下调至0.2万元/年。

关键词： 医疗费用 管理办法