今日热搜：覆盖1.4亿人次、保费收入破140亿后，惠民保迎转型挑战

随着近期多地“惠民保”产品启动2022年度的投保，其作为一款“城市定制型商业医疗保险”所能带来的“普惠”价值再一次成为业内关注和讨论的重点。

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从保费来看，上海“沪惠保”2022版从去年的115元/年上涨至129元/年，杭州“市民保2022”从去年的59元/年上涨至89元/年，苏州“苏惠保2022”从去年的49元/年上涨至79元/年，而“广州惠民保2022”则在去年49元/年的基础上增加了89元/年的升级版。

多位聚焦“惠民保”产品的业内专家告诉第一财经，虽然保费上涨，但今年各地“惠民保”参保人数量均较去年有所增长，产品中所保障的药械种类也有所扩围。在建立多层次医疗保障体系上，“惠民保”正在逐年发挥着更加重要的作用。

“惠民保”面临转型

由镁信健康和中再寿险于近日联合发布的《2022年惠民保可持续发展趋势洞察》报告显示，截至2021年底，已有27个省份推出了200余款“惠民保”产品，参保总人次达1.4亿，保费总收入已突破140亿元。

“作为近两年热度最高的一款健康险，‘惠民保’是近年来保险公司做出的一大尝试。”医疗与健康保险专家邵晓军博士告诉记者，但与其他商业健康险不同的是，一方面，“惠民保”的保障责任简单，有利于民众快速理解产品形态；另一方面，“惠民保”不限既往症、不限年龄等的特点，更是扩大了产品的知名度，有利于参保人群数量的提升。

价值医疗顾问委员会秘书长梁嘉琳告诉记者，随着“惠民保”产品单价提高，以及保障范围扩大到高值的、特需的、和基本医保有所差异的创新药械，这意味着，“惠民保”产品和基本医保的互补性提高了，更注重于超越基本医保范围的“救命药”和尖端诊疗技术的报销。

梁嘉琳表示，随着城乡居民收入的提高，民众对于健康服务的需求也是水涨船高的，“因此，我认为‘惠民保’更多地应该向市场化运营的商业保险去转型。”

另有专家告诉记者，一些城市的“惠民保”产品单价较去年有所提升，是因为根据测算，这些产品在去年的赔付额超出了“总保费+商保机构运营费（一般为4%）”，“今年如果要维持商保机构持续运营的信心，就需要提升产品单价、参保人数（参保率）等。”

该专家对记者解释，从国际情况来看，“惠民保”一类健康险的赔付率理应在90%以上才能体现出它普及、实惠的特点，但当下一些“惠民保”产品的赔付率在30%～40%之间，有的甚至更低，这将导致健康人群的流失，而支付了低额保费的带病人群一直获得高理赔额，长此以往理赔情况会更差。

面对上述情况，下一步，“惠民保”产品应该如何转型？

镁信健康副总裁冯昊告诉记者，“惠民保”衔接的是两端，一端是在筹资的同时要满足参保人对于创新、特需药械的诉求，一端是应符合商业机构对于药械支付（采购）的费用控制，而这两端的背后，则是以大数据为基础的精算能力。

在筹资上，冯昊表示，“惠民保”产品一方面在长期、稳定的参保人获得上仍然需要当地政府的大力支持，这包括但不限于：医保个人账户放开、家庭共济（为父母投保）、企业合作等。另一方面，“惠民保”产品还可以探索一些常规的医疗健康权益来提升民众的获得感。

而在费用控制上，冯昊称，“惠民保”产品亟需一份清晰的、不断完善的医保目录外待遇保障的清单，该清单应该切实指向参保人实际需要的临床药械和医疗服务（而不是临床获益不高或者过度医疗等项目），清单也将从现有的肿瘤特药逐步拓展到其他自费项目，但需要从项目保障频次、成本上作更精细化的管理。此外，药械企业的不断参与也至关重要。

“在筹资、费用控制的基础上，还需要做的一个重要平衡就是‘精算’，就是如何将这两方面数据的真正价值体现出来，如果‘惠民保’每次的赔付率都能在90%以上且商保机构又不至于亏损，这就是个好的方向。” 冯昊说。

促动药械企业创新

随着经济水平和医疗技术的发展，民众对“惠民保”产品的保障责任提出了比基本医保更高的要求。邵晓军博士曾对记者表示，由于创新药械、疗法不断纳入“惠民保”产品清单目录，实际上也为一些药械企业不断进行产品创新提供原动力。

比如，记者注意到，上海“沪惠保”2022版中就新增了治疗淋巴瘤的CAR-T治疗（嵌合抗原受体T细胞免疫疗法），该责任0免赔额，最高赔付金额达50万元，同时新增15种海外特药保障，扩大国内特药；而杭州“市民保2022”也将质子重离子疗法、CAR-T疗法等尖端服务纳入保障范围。

“近几年癌症创新药品、治疗手段不断涌现，但与之相伴的是高昂的医疗费用和沉重的经济负担。由于部分治疗方式过于昂贵、适用人群较少，难以大幅降价进入医保目录。商业健康险因此被寄予承担起多层次医疗保障的厚望。”邵晓军博士说。

记者从美敦力胰岛素泵事业部创新支付负责人处了解到，旗下胰岛素泵已在近年来陆续被纳入山东青岛、广州珠海等地的“惠民保”产品清单目录内，用于“18岁以下Ⅰ型糖尿病的患者人群”的日常治疗。

“如果没有参加‘惠民保’，那么患者是需要切切实实自费约6万元来购买胰岛素泵，但如果参加了‘惠民保’，就可以减少2万～3万元的支出，产品、服务质量上也没有任何差别。”该负责人表示。

该负责人称，有了这些创新支付层面的保障之后，胰岛素泵市场的体量、关注度（包括对Ⅰ型、Ⅱ糖尿病的科普和认知）都会提升，“而产品使用量的递增可以让产品更好地进行迭代，企业收益的递增则可以更多投入在新品研发上。这是一个正向的循环”。

记者还了解到，一款用于治疗亨特综合征（黏多糖贮积症Ⅱ型）的药品“海芮思”也被陆续纳入到上海、河北、江苏无锡等地的“惠民保”清单目录中。

“海芮思”药品所在的国产药企北海康成相关负责人告诉记者，对于治疗花费负担高、又在基本医保外的创新药械纳入“惠民保”产品的清单目录，一方面为患者减轻了花费上的负担（“惠民保”报销70%），另一方面也可以让药企收回一些成本。

“从创新药（尤其是价格高昂的）的角度来说，不论是国内还是国外，都需要当地市场为药品在患者端的可及性开辟一条通道。在国内，有机会可以让患者先用上，如果经过时间验证其疗效确实不错，那药企就可以来年进入到国家医保目录的谈判中去。”该负责人表示，“惠民保”就为创新药提供了这一通道。

梁嘉琳对记者表示，当下，“惠民保”迫切需要建立起一套创新药械的价值评估机制，而不应像此前的一些特药险，被理解为是一种药品打折促销、高额成本转嫁的渠道，“这套价值评估机制，应尽可能地在数据采集、分析、价值评估框架，以及专家委员会遴选等各方面去日益完善规则，并逐步和国家医保药品谈判的规范性看齐”。

“值得注意的是，‘惠民保’清单目录的制定仍需独立看待，也就是说，要和基本医保目录差异化发展。”梁嘉琳说。

除此之外，在抗肿瘤等特药上，理赔流程是否顺畅也成为参保人的关注重点。某商业保险机构医疗险种负责人告诉记者，特药有专门对应的适应症，在实际使用过程中，特药需在各类一线用药效果不好的情况下才能经由医生、承保机构认定来使用，这也会直接关乎后续的理赔。

“有一些特定的癌症（肿瘤疾病），参保人是否符合使用‘惠民保’清单目录内的药械产品，这需要由健康险专业第三方来评估，同时，这也需要承保机构内的理赔人员具有一定的医学知识和背景。”该负责人表示。

关键词： 基本医保 费用控制