权威专家共话：基层医疗如何有效接入社区老年护理？

文/羊城晚报记者 许张超 林清清 张华

蒋梦娜 聂俗琴

实习生 朱雪儿 林姝含

随着高龄、空巢、失能老人的增多，专业的居家医疗、护理和康复护理服务呈现出庞大而刚性的需求。1月12日，由羊城晚报主办、羊城晚报大健康研究院承办的第二期“首席医养官”系列沙龙在羊城创意产业园举行。本期沙龙以“基层医疗如何有效接入社区老年护理”为主题，政府职能部门、医疗机构、社区养老机构、专家学者以及相关行业代表齐聚一堂，共同探讨老年人社区医疗护理的现状以及未来发展模式。

如何构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系和健康支撑体系，走出一条中国特色积极应对人口老龄化道路？2021年11月发布的《中共中央 国务院关于加强新时代老龄工作的意见》为新时代老龄工作指明了方向。同月，国家卫生健康委办公厅发布了《关于开展老年医疗护理服务试点工作的通知》，广东省作为15个老年医疗护理服务试点地区之一，将从2022年1月至12月进行试点，探索形成可复制可推广的老年医疗护理服务的地方经验和典型做法。

广东试点道路怎么走？顶层设计积极支撑多元化创新

作为15个老年医疗护理服务试点地区之一，广东省目前如何开展老年医疗护理服务工作？未来如何创新多元化老年医疗护理服务模式，增加多层次老年医疗护理服务供给？

目前，广东省有84.3%的养老机构与医疗机构建立合作关系，优化就医服务流程。广东省卫健委医政医管处三级调研员李俐辉介绍，广东省养老服务体系以居家为基础、社区为依托、机构为补充、信息为辅助、医养相结合，目前全省可提供上门医疗卫生服务的机构9938家，位列全国首位，“互联网+护理服务”试点医疗机构186家。

“2022年，广东即将发布老年医疗护理服务试点工作方案，目前正在征求意见，所以此次沙龙很及时。”李俐辉表示，“期望充分发挥各界联动力量，共同推动我省老龄社会建设。”

广州医保一直积极为医养结合提供保障，对于推进多层次的老年社区医疗护理服务，也将继续积极提供支撑。广州医疗保障局医药服务管理处二级主任科员叶舟表示：“广州建立了向老年人倾斜的多层次医疗保障制度体系，积极推动养老机构提供长护险服务。”

多元化社区居家护理如何完善？“一体化”构建“护联体”衔接机制

“社区居家护理的关键是如何形成院内-院外护理服务链，社区-居家护理服务链。”广州市医疗行业协会副会长/护理分会会长孙宗光建议借鉴“医联体”模式，发展“护联体”，实现患者信息、护理管理、医患关系的合作和延续。广州体育学院运动康复教研室副主任医师章马兰结合世界卫生组织的国际功能、残疾和健康分类(ICF)，建议构建“评估-干预-再评估”的社区养老管理新模式。广东省人民医院主任护师、护士长徐永能表示，省医已在探索将优质医疗资源下沉基层，希望为转至社区或居家的延续护理服务，提供参照。广东省第二中医院/广州南国颐景老年公寓主任谢洁雯表示，医院正探索实现医院与养老院护士同质化培训的模式。

此外，广州润博医院院长邹润香、呵护医疗养老(广州)有限公司运营总监陈慧莹、桐乐(广东)健康产业科技有限公司副总裁张学涛、深圳作为科技有限公司联合创始人彭水平，分别结合综合医院、社区医院、养老机构等社区居家护理工作过程中的痛点、难点，对老年护理服务提出针对性建议。

关键词：互联网+护理服务

“未来将大力推进‘互联网+护理服务’等创新多元化模式。”

——李俐辉

广东作为国家15个老年医疗护理服务试点地区之一，在老年医疗护理服务方面有哪些典型做法和模式探索？李俐辉介绍，广东不断加强以居家为基础、社区为依托、机构为补充、信息为辅助、医养相结合的养老服务体系。

“2022年，广东即将发布老年医疗护理服务试点工作的方案，目前在正在征求意见。所以此次的沙龙活动很及时，可以让我们大家在一起交流探讨。”李俐辉说。

李俐辉介绍，目前广东省可提供上门医疗卫生服务的机构9938家，处于全国首位。自2019年广东作为6个试点省市之一参加 “互联网+护理服务” 以来，全省 “互联网+护理服务”试点医疗机构共有186家，从业护士11709人，2021年全省提供“互联网+护理服务”104585人次，为居家护理的老年人提供了便利就医保障，减轻了家属负担。

李俐辉坦言，虽然广东在互联网+护理服务上工作做出了一定的努力，但实际上，我们护理工作者缺口大，需要更多充满爱心的专业人士加入。同时，我们也将积极与医保部门沟通，争取通过医保的支持，让人民群众受益。

关键词：向老年人倾斜

“努力为老年人提供优质高效的医疗保障服务。”

——叶舟

医保如何为多层次老年医疗护理服务提供支撑？“我们建立了向老年人倾斜的多层次医疗保障制度体系。”叶舟表示，未来还将继续推动养老机构提供长护险服务，优先养老机构内设医疗机构纳入医保定点。

在医保方面，广州按病种分值付费的方式与医院结算住院医疗费用，对收治老年住院患者比例高的医院给予分值加成，对需长期住院的病种按住院天数累计计算分值，保障老年人及长期住院患者的就医需求；在长护险方面，广州作为全国首批长护险试点城市，5年来，不断优化完善制度体系和服务体系。2021年1月起，将18周岁以上城乡居民医保参保人纳入保障范围，并增加了生活照料和医疗护理项目，目前广州市已有293家长护险定点机构为失能参保人提供长护服务。

在保障老年人社区医疗护理方面，广州医保还将家庭病床、延续护理等纳入保障范围。2020年5月起，广州医保针对已达到医院出院标准、但仍需专业医疗护理的长护险参保人，推出了长护险延续护理待遇。

对于有人反映上门延续护理曾遭遇医保报销难题，叶舟现场回应：“基层社区卫生服务机构上门提供的家庭病床相关治疗费用，包括省医保诊疗项目目录内的建床费、巡诊费、治疗费、护理费等，均已纳入家庭病床门诊特定病种支付范围。”

关键词：一体化

“借鉴‘医联体’模式，探索‘护联体’。”

——孙宗光

广东省作为老年医疗护理服务试点地区之一，如何将机构医疗服务拓展到社区和居家？孙宗光表示，问题关键实际上是延续性护理，要确保患者在不同健康照顾场所接受的服务具有一定的协作性和连续性，包括患者信息、健康管理方式、医院与患者关系的延续。

“实现延续性护理，‘一体化’三个字很重要。”孙宗光建议，老年医疗护理服务可以借鉴卫生部门“医联体”模式、创建“护联体”，让医院、社区卫生服务中心、社区护理站、护理院(护理中心)形成在护理上的联动，在老年人群护理、康复、生活照料的服务过程中，实现“服务一体化”和“联动一体化”。

关键词：ICF

“养老不再仅止于生存下去，而是要有尊严地生存下去。”

——章马兰

养老不再满足于单纯的生活照护，面对多元化、个体化的养老服务需求，要选择什么样的养老模式？章马兰表示，首先需要明确老年人的护理内容，以及评估或者监督养老模式有效与否的方式，世界卫生组织发布的国际部门残疾和健康分类(以下简称ICF)为医养结合机构的管理提供了一种理论框架。

“每个人的社会参与以及活动是不同的，护理健康画像能告诉你，哪些方面是薄弱的，哪些方面是需要加强的。”章马兰介绍，ICF模式体系把人的健康状况分成身体结构、身体功能、活动和参与、环境因素及个人因素，形成“评估-干预-再评估”的养老模式。

关键词：医养结合

“为长者提供全程全人专业照护，让社区养老护理有章可循。”

——徐永能

在推动医疗资源与社区、居家衔接中，医院该如何发挥作用？徐永能介绍，针对此前实践中，常会碰到的现实问题，如老年病人信息不相通、为老人病人提供连续性健康服务体系欠完善等，省医正在积极探索解决方案。近期在老年专科护士的引领下，医院开展了老年病人的综合评估工作，包括功能评估、社会评估等，明确病人的医疗和护理需求，及早发现病人潜在的功能缺陷，以进行早期干预，促进功能恢复和避免安全隐患，为病人长期照护服务提供依据，尽力让社区养老护理有章可循。

关键词：人才培养

“如何让护士愿意进入养老院？养老院医护人员的晋升渠道要明确。”

——谢洁雯

如何让护士愿意进入养老院？谢洁雯表示，省二中医院从2006年开始探索“医养结合”养老模式，发现如果要培养一支适应新时代医养结合模式发展需求的人才队伍，就要明确养老院医护人员的培训机制、晋升渠道，这需要更为具体的政策指导。

“医院里的专业分工很细很专，养老院的照料对象比较杂，可能同时有各种疾病，对护士的要求更高。”谢洁雯指出，在医院护士和老年公寓护士的同质化培训过程中，老年公寓护士的临床经验及对专科知识的掌握和运用都不及医院临床护士，建议针对医养结合机构护理制定对应的培训方案。

关键词：护理+生活

“社区医院开展养老服务，实现护理+生活一体化。”

——邹润香

邹润香介绍，作为一家拥有门诊、住院及医保定点的综合性社区医院，润博开展了养老服务，增设养老护理床位，实现“以医助养，以养带医”的医养结合服务。长者治疗全部由专业护士承担，护理由护士和护工共同承担，康复治疗由康复师承担。实现医疗护理专业特色加生活护理后勤保障一体化结合。

医院通过薪酬改革提升护理质量，加强培训，提升专项技能。针对行动不便的长者，规范开展多方综合服务，包括上门巡诊、家庭病床、居家护理等，为长者提供基本的医疗和健康及生活服务。

关键词：连锁护理站

“聚焦院后延续护理，解决老年人持续护理需求。”

——陈慧莹

“若无法为患者提供完善的院后延伸和持续性的医疗护理服务，就容易导致患者健康状况下降，失能程度加剧的情况。”陈慧莹表示，目前遭遇的瓶颈是护理站尚未与各区域的综合医院、专科医院、社区基层医疗普遍形成服务衔接机制。

社区医疗护理呈现出服务人群分散、护理需求综合多元的特点，如何为老年人提供全方位的照护？呵护医养主要从两点入手：一是在全市各区建立连锁化护理站，快速响应患者需求，为出院后分散在各区的患者提供便捷的居家医疗护理服务；二是护理站主要建在居民区，与综合医院、社区卫生服务中心紧密联动，达到扎根社区、深入家庭的效果，实现院内-院外，社区-居家的医疗护理有效衔接。

关键词：护理员

“规范居家养老护理员用工关系，实现社会资源充分利用。”

——张学涛

养老需要有盈利模式才能持续发展，才能为更多老年人提供优质服务。关于居家养老护理员的用工方式、比例、单价等，我们在居家养老运营和长护险落地实施中，碰到了一些问题：

一是家护与全护的性质界定。从劳动用工法律层面来看，我认为以护理员服务老年人的人数来界定全护还是家护有待完善。家护与全护的本质是兼职护理员与全职护理员，而如果依据劳动用工相关法律来判断护理员的性质可能会更加合理。

二是居家护理的费用问题。长护险定点协议规定，居民自费部分不能超过长护险待遇标准。实际上该标准护理单价低于市场水平，使企业运营压力较大。

关键词：智能设备

“智能设备助推医养结合，让失能老人颐养天年。”

——彭水平

为了将现有的养老和医疗资源充分结合利用，助推“医养一体化”模式发展更人性化，作为科技围绕失能人群“方便、洗澡、上下床、走动、吃饭、穿衣”六大需求，通过智慧平台为横向、智能护理等级为纵向的产品线组合和服务平台，以失能老人大数据平台为支撑，研发了多种智能设备，如：大小便智能护理机器人、智能洗浴机器人、智能报警纸尿裤、智能行走机器人等，希望为实现老有所医、老有所养、老有所乐创造条件。

关键词： 服务 社区 养老 医疗 护理