保险理赔中这三种疾病理赔案例较集中 男性患病大于女性

“一站式”结算、全程线上理赔是半年来众多广州市医保参保人参加“穗岁康”补充医疗险的便捷体验，7月25日，记者从“穗岁康”共保体获得理赔半年报的权威披露，半年赔付达1.84亿元，赔付案达45185件，案件获赔率约为92.4%，平均每天为参保人理赔约1020000元。

从理赔半年报看，理赔案例较集中的三大疾病为恶性肿瘤、心脏疾病、脑部疾病，而从男性和女性赔付的恶性肿瘤案例看，男性多于女性，在恶性肿瘤出险的男性与女性的比例为57:43。

穗岁康半年来案件获赔率约92.4%

参保人梁先生(化名)是广州市市职工医保的参保人，在使用“穗岁康”时体验了“穗岁康的待遇支付之最”。据悉，2020年12月他因“主动脉夹层”入住某三甲医院住院治疗，2020年12月于住院期间投保“穗岁康”，2021年6月出院，住院费用合计378.2万元，医保报销124.2万元，“穗岁康”一站式理赔直接减免费用合计达103.3万元，其中“穗岁康”待遇II赔付100万元，从赔付的情况看，减轻个人负担率为40.7%。

像梁先生参保的“穗岁康”推行至今到底运行如何呢?实际上，广州首次推行的“穗岁康”属于城市定制型商业医疗险，为医保参保人提供商业补充功能，根据其共保体披露的理赔半年数据显示，使用医保卡划扣、一站式结算等给市民带来了便捷体验，半年中赔付案达45185件，案件获赔率约92.4%;半年赔付达1.84亿元，平均每天为参保人理赔约1020000元;从参保的数据看，该商业医疗险覆盖了广州11个区、覆盖医疗机构 1042家。

(数据来源：“穗岁康”共保体披露上半年运行情况。)

三种疾病理赔案例较集中

记者查看“穗岁康”理赔半年报的数据发现，理赔案例较集中的三大疾病为恶性肿瘤、心脏疾病、脑部疾病，赔付占比分别为恶性肿瘤赔付占47%、心脏疾病占7%、脑部疾病7%。

值得注意的是，在赔付的恶性肿瘤案例中，男性多于女性，在恶性肿瘤出险中，男性与女性的比例为57:43;肺癌是参保男性发病最高的病症，肺癌占21%，肠癌占12%，肝癌占10%，鼻咽癌占10%，胃癌占8%;乳腺癌是参保女性发病最高的癌症，乳腺癌占20%，肺癌占15%，宫颈癌占6%，肠癌占5%，鼻咽癌占5%。

作为医保的商业补充医疗险，穗岁康在药品报销方面，记者留意到单药品获赔最高达38.2万元。据悉，关某(化名)是正常参加广州市城乡居民医保的参保人，于2020年12月投保“穗岁康”，在2021年3月10日因“脊索性肌萎缩症”在某三甲医院住院治疗，关某的总医疗费用为55.2万元，其中医保目录外该疾病专属特效药物诺西那生钠为55万元一支， “穗岁康”一站式理赔直接减免费用达38.2万元，减轻个人负担率为69.3%。

据介绍，穗岁康在设计时就已经关注到未成年人Ι型糖尿病患者的情况，据统计，上半年，对“I型糖尿病”未成年患者赔付胰岛素泵21人次，赔款58.8万元，耗材164人次，赔款33.8万元。

关键词： 保险理赔 疾病理赔 案例 男性